fun88.com反复气促难寻因……临床检验双角度破解“浆膜腔积液”

　　原发性渗出性淋巴瘤（primary effusion lymphoma，PEL） 是世界卫生组织（2001）淋巴造血系统肿瘤分类中心确定的一类非霍奇金淋巴瘤（NHL）。

　　该类淋巴瘤仅仅发生在体腔，不会累及其他脏器，是Ｂ细胞淋巴瘤的一个亚型。此病多见于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的患者，也可发生于HIV血清学阴性的患者，并且偶尔见于心脏移植后的患者[1]。

　　患者，男，82岁，主诉：反复气促4月，加重3周。既往：肺动脉栓塞、帕金森病。CT平扫：双肺散在炎症；心包大量积液；右侧胸腔大量积液。2021年3月就诊我院心内科，超声引导下行心包+右侧胸腔积液置管引流术。

　　胸水常规：色黄、李凡他试验阳性、有核细胞计数 15871×106/L、中性粒细胞 66.0%。生化：总蛋白 24g/L、乳酸脱氢酶 230U/L。瘤标：未见异常。右侧胸水细菌培养阴性，涂片：未见明显恶性肿瘤细胞。

　　瘤标：未见异常。细菌、真菌、结核菌涂片阴性。细菌、真菌培养阴性。涂片：弥漫的小圆形细胞，部分细胞伴核异质，部分细胞凋亡明显，肿瘤待排除。

　　全身PET-CT：心包膜稍增厚，引流管局部轻度放射性增浓，SUV最大约2.7，双肺少许炎性病变。

　　2021年7月气促再发，查CT：左侧胸腔大量积液，就诊我院呼吸科。入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，肝脾肋下未触及。

　　胸水流式细胞学：未检测到明显的免疫表型异常的淋巴细胞，可见约62.51%异常浆细胞；CD38+、CD138b部分阳性，HLA-DR+、CD19-、CD56-、胞内Lambda轻链限制性表达。

　　免疫球蛋白IgG+IgM+IgA等：正常；血清蛋白电泳+免疫固定电泳：正常；骨穿涂片+骨髓活检+流式：正常。

　　随后转入我院血液科，完善胸腹部CT：未见深部淋巴结肿大及占位；肌钙蛋白I+BNP：正常；心脏彩超：左室壁运动减弱，左室收缩及舒张功能降低，EF62%；肺动脉CTA：原多发肺动脉栓塞，基本吸收；EB-DNA、CMV-DNA正常，HIV-Ab：阴性。

　　患者老年男性，以“反复气促4月余”为主诉入院，查体：左肺语颤稍减弱，左下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，左下肺呼吸音低。多次查CT，提示大量胸腔积液。胸水涂片细胞学诊断：见弥漫的小圆型异型细胞。

　　胸水流式细胞学：未检测到明显的免疫表型异常的淋巴细胞，可见约62.51%异常浆细胞；CD38+、CD138b部分阳性，HLA-DR+、 CD19-、CD56-，胞内Lambda轻链限制性表达。骨穿涂片+骨髓活检+流式：正常。免疫固定电泳+血清蛋白电泳：阴性。PET-CT全身未见累及其他脏器。

　　PEL是一类以浆膜腔渗出为主要表现，不累及其他脏器，仅在浆膜渗出液中以大量恶性增殖高度恶性淋巴瘤细胞为表现的一类非霍奇金淋巴瘤[2]。

　　临床特征为淋巴瘤在体腔（如胸腔、心包腔和腹膜腔）内呈液相生长，一般不伴腔外肿瘤包块，无淋巴结肿大，恶性渗出为其显著特征。因此患者的大量渗出液消耗了蛋白，造成了低蛋白血症及恶病质表现。往往患者会因为大量的渗出液导致呼吸困难或衰竭，如果不能及时治疗，可导致患者快速死亡[3]。

　　本病例的诊断线索来自于心包及胸腔以大量恶性渗出液为主的临床表现和相关的影像学检查（包括PET-CT的检查）以及病理学检查，确诊主要决定于渗出液中找到大量恶性淋巴瘤细胞。

　　PEL依据通过由受累部位的渗出液的细胞标本病理送检，根据病理细胞形态学、免疫学、分子和病毒学检查分析诊断，或受累腔内衬组织活检也可显示少数肿瘤细胞黏附在间皮表面[4]。

　　形态学上，新生物体积大，核圆或不规则，明显的核仁和可变量的胞浆，其中偶有空泡。细胞的外观范围从免疫母细胞（圆形核，中央明显的核仁）到浆母细胞（奇特的核，胞浆量丰富，有时含核周核窝）到间变型（很大圆或不规则形，奇异、多形的核）包括多核的和RS样细胞。

　　检出肿瘤细胞HHV-8病毒感染的证据对于PEL诊断是基本的，如果患者原先有过HHV-8感染血清学检查是最好的评估方法；LANA-1免疫组化染色是检测组织HHV-8感染证据的标准方法。70%-80%患者合并EBV感染，作为EBV感染证据的最可靠的测定是EBV RNA原位杂交，而EBV潜伏膜蛋白（LMP-1）的免疫组化染色阴性。

　　分子研究显示，PEL细胞发生免疫球蛋白基因重排和体细胞的超突变，提示细胞起源为生发中心后B细胞。基因表达为免疫母细胞和浆细胞之间的中间表型。PEL细胞免疫表型典型地显示 “null”（“非T非B”）淋巴细胞表型，表达CD45但缺乏常规B细胞 （包括表面和胞浆免疫球蛋白、CD19、CD20和 CD79α）和Ｔ细胞（CD3、CD4和CD8）标记，代之以显示淋巴细胞活化的各种标记（CD30、CD38、CD71和HLA DR） 和浆细胞分化标记（CD138）。因此在本病的诊断中流式细胞仪的免疫分型显得至关重要。

　　PEL是罕见的侵袭性B细胞淋巴瘤的独立亚型浆膜性渗出，多不伴肿块，诊断困难，需与PEL-like及CD20阴性的其他淋巴瘤鉴别。常规的EPOCH、CHOP方案疗效欠佳，中位OS＜6m，1年OS 30%[5]。CD30单抗、来那度胺等有可能是一种新的治疗选择。

　　肿瘤累及体腔，细胞形态也可与PEL相似。但患者有慢性炎症病史，与HIV感染无关。肿瘤细胞CD20+、CD79α+、少数MUM1+、CD138+、EBV+，但HHV8-。

　　与HIV感染相关，大多数病例累及结外组织，包括口腔。肿瘤细胞形态类似免疫母细胞或浆母细胞，表达CD138、CD79α、MUM1、EBV+，但HHV8-。

　　形态学和免疫学上与PEL有重叠部分，但HHV8-、EBER-。此外，以下证据有利于浆母细胞骨髓瘤的诊断：血清电泳发现单克隆免疫球蛋白，尿液含克隆轻链（本-周氏蛋白），影像学有溶骨性破坏。

　　发生在淋巴结和脾脏，细胞形态类似PEL（实体瘤亚型），但组织学背景和临床病史常有多中心Castleman病特征。免疫表型也与PEL不同，cIgM+、lambda+、CD20+/-、HHV8+、EBER-。

　　有相似细胞形态和部分免疫表型（如CD138+、CD20-），但所有病例ALK+、HHV8-。

　　PEL临床表现为浆膜腔大量渗出液而无瘤块生长，它不同寻常的生长方式和不明确的生物学机制为临床和病理诊断带来了困难。临床医生除熟悉常规实验室检查外，应提高对脱落细胞形态分析重要性的认识[6]。

　　细胞形态学检查浆膜腔积液中的淋巴瘤细胞阳性率主要受肿瘤类型及分化程度影响，其次受积液标本质量、送检是否及时及医师经验的影响。细胞形态分析中，应对浆膜腔出现幼稚淋巴细胞或形态特征异常的成熟淋巴细胞高度警惕。同时送检积液流式分析，根据细胞免疫分型能进一步提高早期检出率。

　　[2] 石丛艳,杨守京,方正清等.胸腔原发性渗出性淋巴瘤1例临床病理学及基因重排分析[J].现代肿瘤医学,2016,24(20):3276-3280.

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