fun88.com参加《分析外部质控及标准化操作培训》总结与思考

　　12月8日，由中华医学会生殖医学分会精子库管理学组、国家卫生计生委男性生殖健康重点实验室/男性临床研究室（国家卫生计生委科学技术研究所、WHO人类生殖研究合作中心）共同主办的2017年分析外部质量控制暨《WHO人类检查与处理实验室手册（第五版）》标准化操作培训在北京开班，本人有幸参加。“理论结合实践，质控贯穿始终”是本次培训的特色。严格遵循WHO手册进行规范化操作，紧张而丰富的培训过程让每一位学员都充分认识到标准化及质量控制的重要性，同时也为日后的工作奠定了基础，启迪了思路，可谓感触颇深，收益匪浅。

　　据国家卫生计生委科研所卢文红教授介绍，目前为止全国已有5000余临床及专业技术人员参加理论授课，1200余人接受了实验室操作培训，为质量的标准化操作和质量控制打下了坚实基础。现将本次培训后的体会阐述如下：

　　授课过程中先后有四位老师提到了PDCA循环，其重要性不言而喻。PDCA循环是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，每一项工作都需要经过计划、实施计划、检查计划、对计划进行调整并不断改善。PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。PDCA循环关键在于总结阶段，总结经验，肯定成绩，纠正错误，是推动PDCA循环全面提升实验室管理水平和技术能力的关键所在。

　　所谓的标准，就是尽可能地将相关操作步骤进行细化，量化和优化，细化，量化和优化的度就是在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义。常规分析SOP是一种操作层面的程序，是实实在在的，具体可操作的，分析的各项操作都有严格的时间控制，规定时间内完成可有效减少误差的发生。SOP的精髓就是把一个岗位应该做的工作进行流程化和精细化，使得任何一个人处于这个岗位上，经过合格培训后都能很快胜任该岗位。所以，严格遵循标准化操作流程是获取可靠结果的重要保障，其流程主要包括以下几方面：

　　1．初步肉眼观察：通常15分钟标本完全液化，60分钟未完全液化应作记录，不液化标本需进行机械混匀或酶消化；粘稠度应与不液化进行区分，拉丝度不超过2cm；外观呈均质、灰白外观，精子浓度低、细胞少呈透明状；、红色应注意禁欲时间、疾病及药物的影响；体积测量应用称重法；pH值测定应选取范围在6-10的试纸，正常应大于7．2。

　　2．显微镜初检：充分混匀，10倍下观察是否存在粘液丝；精子的聚集和凝集应注意区分；中如发现大量圆形细胞应进行染色区分，白细胞考虑炎性存在，生精细胞增多考虑生殖功能受损。

　　3．精子存活率评估：死精子一定不动，但不动的精子未必都是死精子，精子存活率检测非常重要。伊红染色观察误差较大，应用伊红-苯胺黑染色提高了辨识度和准确性。

　　4．精子活力评估和精子计数：混匀后，严格按照SOP要求制片，相差显微镜下观察。精子活力首先评估前向运动精子，然后是非前向运动精子和不活动精子，重复计数后核查两值差异可否接受。精子计数采用血球计数板，按要求进行稀释并评估计数池内的精子数目，如两次结果超出95%可信区间，需重新分析两次。虽然手工显微镜检查已不能满足临床的发展需要，但分析SOP仍然是保障结果的重要基础。

　　5．精子形态分析：严格精子形态分析能较好地预测受精能力和自发性受孕情况。精子形态的评估是实验室的技术挑战，同一实验室不同技术人员检测结果差异较大，不同实验室间检测结果无可比性，是目前现状。由于各个实验室检测方法不一致、染色方法不统一、人员操作不规范、判读标准不严格导致了检测结果出现较大的差异。虽然第5版手册对各种形态异常精子给予分类、定义和图示以供参考，但技术人员仅通过图片及文字描述来严格定义正常或异常精子有实际的困难。由于精子形态评估涉及因素较多，主观性强，无量化标准，除了显而易见的畸形外，真正能严格分清正常形态和临界形态精子并不容易。本次培训先以幻灯片方式进行交流和讨论，随后在多人共揽显微镜下由老师进行悉心讲解，让大家对精子形态的判读标准有了更深入理解。存在判读差异是非常正常的，必定每个人都有其独特的审美标准，你觉得它长得很美，但别人未必那么认为，观点统一是不可能的。所以，手册上的形态彩图仅由一位专家Dr Thinus Kruger进行分析，以确保异常精子标志的一致性。

　　标准化操作的普及、质控品的制备及缺少质量监管仍然是当下丞待解决的问题。由于质控品的特殊性，本次外部质控只能进行精子浓度、形态及存活率的检测，精子活力的评估并未纳入其中。按照WHO的标准推动外部质控的建立是好的开始，万事开头难，路并非平坦，总结经验教训，并逐步改进和完善是促进质量控制发展的重要途径。参加学习、培训的目的就是丰富知识，强化标准，做好室内质控。如果基础设施不达标，内功不到位，一切质控、质评都是空谈。

　　1．均衡发展：分析在检验科是一个弱项，一直未被临床检验中心所重视，可以说处在一个非常尴尬的地位。关于分析，生殖中心、男科实验室、检验科临检室以及精子库都在做，但操作者绝大部分来自检验人员。本次培训人员来自生殖中心/男科实验室占65%、精子库占21．7%、检验科占13．3%，看的部门多了，问题也就来了，谁来监管、谁来干预、谁来考核就成问题了。分析在检验科不容忽视，更不能被遗忘，目前大多数的分析报告还是由检验科来完成的。标准化和质量控制的推动，达到均衡发展，临床检验中心的参与是有必要的。

　　2．染色液的选择：不同的染色液会对精子头的长轴、短轴、面积和周长产生影响，并出现不同的精子形态结果。除了巴氏染色法，染色法并未建立相对应的参考标准。巴氏染色法虽能有效提升精子头部空泡的辨识率，但现场调查显示，应用此染色方法的机构却寥寥无几， 而Diff-Quik染色却占主流。由于巴氏染色法操作步骤较多，耗时较长，这可能是实验室应用受限的重要原因。继续推广巴氏染色，还是建立多种染色法的对应标准，值得进一步探索和思考。

　　3． 计算机辅助精子形态学分析：计算机辅助精子形态学分析较人工操作具有更好的客观性，高效性，精确性及可重复性。计算机技术与图像处理技术相结合，对捕捉到的图像进行多参数的测量和计算，根据内置的标准得出客观判断。只有头部、中段、尾部都正常才能判断为正常精子，计算机虽可准确识别精子头部和中段缺陷，但对于尾部缺陷以及精子头部的空泡（位置、数量、大小）仍需要人工添加判别。计算机能有效区分用肉眼在显微镜下观察不到的细微差异，从而导致了精子畸形率普遍偏高的现象。计算机内置的形态数据多为巴氏染色，增加染色方法数据并作为可选是否可行。通过人工校正后的精子下次出现类似形态后，能否加以记忆并自动给予识别。

　　4．关于第5版：关于第5版，争议最大的就是形态。精子形态分类由1980年第1版到2010年第5版经历了自由方法和严格方法评估标准的演变。4、5版都属于严格标准，并不是说5版更严了，而是4版的时候就没有认线版其实是最严的。所以，参考值的变化不应该成为影响我们对形态学评估的主观因素。4%的正常值能否对男性生育能力做出强有力的预测，以至于能否用该标准来衡量可育与不育人群产生了疑问。专业共识的达成往往需要在分歧，乃至争议得进程中逐渐取得平衡与完善。实施严格得标准化操作和质量控制是精子形态学发展的必然趋势，任何单一的精子质量参数都无法完全反应其生育能力，高畸形率精子往往伴随其功能的下降，结合精子凋亡率、多重精子缺陷指数、精子功能学等多指标进行综合分析更有意义。

　　5．两次可信区间内：目前，自动化分析克服了检测者主观因素的影响，重复性强，在快速检测精子活力、浓度的同时，还能显示精子的运动轨迹，提供动力学的量化数据。按照WHO的要求，精子浓度、活力和形态均需分析两次，且两次结果要在95%可信区间内，取均值报告。也就是说一份报告至少要分析2次，甚至4次、6次，工作效率大打折扣，这在现实情况下难以做到，其实每个样本能严格按照要求分析一次就不错了，提升工作效率的同时也就意味着牺牲了质量。