fun88.com血液系统恶性肿瘤微小残留病监测技术应用与临床诊疗意

　　随着更多高科技技术的迅速发展，越来越多的新技术从实验室走向临床，为临床带来切实的帮助，但应意识到目前应用的每项检测技术都不是完美的，都会有自己的优势和缺点，所以也都是不可替代的。

　　细胞形态学检测MRD 是在显微镜下根据白血病肿瘤细胞的形态学（细胞核、细胞质以及颗粒）特点查找并分类幼稚细胞。使用光学显微镜人工计数骨髓涂片中的原始细胞比例是判断形态学是否缓解的、最早用来评估白血病MRD状态的方法，也是目前最通用的检测方法之一。

　　在AML诱导治疗后，检测骨髓涂片中的原始细胞数量，如果5%，就认定达到了形态学缓解（mCR）。1956年Bisel首次提出mCR的概念和标准，2012年O’Donnell等进行了修订，随后部分学者又提出血小板未完全恢复的完全缓解（CRp）和血细胞计数未完全恢复的完全缓解（CRi）的概念，前者是指计数200个以上的骨髓有核细胞中原始细胞5%，中性粒细胞绝对值计数（ANC）≥1.0×109/L，血小板100×109/L；后者是指骨髓原始细胞5%，ANC1.0×109/L。

　　mCR与AML的长期疗效密切相关，达到mCR的患者生存期长，没有达到mCR的患者生存期短。由于mCR与远期疗效具有明确的相关性，故各种药物及治疗方案的有效性多以mCR为主要评价指标。因此，mCR也是绝大多数药物Ⅱ期临床试验的主要终点。AML的治疗也是以mCR作为时间节点，分为诱导治疗和巩固治疗。由于该技术的敏感性偏低，同时与评估结果及技术人员的专业背景相关，所以评估结果可能带有一定的主观性。还有些专家认为形态学缓解的预后和治疗指导价值可以被其他的检测技术(如流式细胞学技术)所取代，但目前国内外专家并未就此观点达成一致结论[2]。

　　目前免疫学技术用于MRD 监测的为多参数流式细胞术（multiparameter flow cytometry, MP-FCM）。多参数流式细胞术（multiparameter flow cytometry, MP-FCM）是运用不同荧光标记的多种抗体组合对造血细胞表面或胞内抗原的表达状况进行检测，进而对细胞的系列来源、分化程度、表型异常与否进行分析判断的高通量、高敏感性的检测技术，已成为恶性血液病的诊断分型、治疗监测、预后评估及治疗靶点筛查中必不可少的实验诊断手段。

　　2018年和2021 年ELN MRD 工作组制定的共识中建议采用初诊-LAIP联合DFN 方法进行流式细胞MRD 监测[1，3] 。不同的血液肿瘤细胞具有不同的表面抗原的表达，可根据肿瘤细胞表面抗原表达特点制定不同的疾病特异性的流式检测， 对不同血液肿瘤患者进行诊断、鉴别诊断和MRD 动态监测[4]。

　　目前，最常用的流式细胞仪是8~10色流式细胞仪，也是目前应用最广泛的技术之一，可用于90%~99% 的血液系统肿瘤患者，其灵敏度为0.01%。由于该技术的灵敏度较形态学高100倍，因此国内外多项研究结果表明，利用流式细胞学技术监测MRD 能够对部分形态学缓解的患者的预后做出更精准的评估并指导治疗。

　　尽管NGF 检测的灵敏度较高，可应用于99% 的白血病或淋巴瘤的患者，但NGF仪器数据产出较大，对于计算机设备要求较高；同时实验流程的操作过程以及数据解读很大程度上依赖于技术员的专业水平；其对样本的质量和数量要求较高等条件限制了该技术在临床检验中的推广应用，但随着计算机等相关技术的不断进步，NGF技术监测MRD 的方法将在临床检测中发挥越来越重要的作用。

　　（1) PCR 检测MRD：Q-PCR 监测MRD是指利用实时荧光定量PCR 技术对白血病肿瘤相关的融合基因或者异常基因表达进行定量检测，如AML 相关的NPM1、RUNX1-RUNX1T1、CBFBMYH11,PML-RARA、KMT2A-MLLT3、DEK-NUP214、 BCR-ABL和 WT1。一般来讲，该方法的灵敏度可达10-4。它与流式细胞学检测方法不同，该方法并不能应用于所有的血液肿瘤患者，仅可应用于具有特定基因异常改变的患者，在AML中可以覆盖40%~60% 的患者。该方法操作相对简单，结果较为客观，TAT 周期（turnaround time）较短，性价比相对较高，因此也是临床应用较为广泛和成熟的方法之一。

　　数字液滴PCR技术（ddPCR），是荧光PCR新一代技术，通过对常规PCR体系进行极例的稀释和分液，使单个液滴/微孔进行PCR扩增，随后读取每个微孔/液滴中的荧光信号，获得绝对定量的结果，其灵敏度可以达到10-5，且只需要很少的模板量，尤其适用于痕量、不易得到的待检样品，弥补了第二代 PCR 系统难以精确测定基因拷贝数、无法对痕量突变定性和定量、精确度低等的缺点。多项研究结果表明，ddPCR 比流式细胞术和传统的荧光Q-PCR 技术能够更精准的反应体内MRD 的真实水平，更早的提示肿瘤复发的趋势[6-7]。尽管目前该技术的价格较高，限制了临床应用，但更精确，更数字化的特点使得其正在越来越多的进入国内临床检测领域，并发挥着越来越重要的作用。

　　(2)NGS 检测基因突变MRD：NGS 技术的发展极大的加速了人们对于肿瘤特别是血液系统肿瘤基因组学发病机制的研究进展。目前的髓系肿瘤可以考虑通过NGS 的方法来检测MRD。

　　NGS 可以一次性检测多种肿瘤相关的基因突变（NGS-panel）负荷的变化，同时可以综合评估肿瘤亚克隆、新发克隆以及克隆性造血的因素，因此与单个位点检测MRD 的PCR 技术比较，NGS-panel 监测 MRD 更有优势。但普通NGS 技术的灵敏度只有2% 左右，因此近年来人们通过引入利用分子标签（UMI）减少PCR 错误率的方法，使得NGS-MRD 的灵敏度可高达0.1%。

　　2018年的AML ELN 指南中提出建议用分子标签纠错的NGS panel 方法进行MRD 的监测[1]。2021年 AML ELN 指南[3]又对该方法学监测MRD 进行了具体的建议，如血液肿瘤易感的一些胚系突变（ANKRD/CEBPA/DDX41/ETV6/GATA2/RUNX1/TP53）以及年龄相关的克隆性造血相关的基因突变（DNMT3A/TET2/ASXL1, (DTA)）不能作为MRD 监测的分子标志物；不建议单独将信号通路相关的基因突变（FLT3-ITD/FLT3-TKD/KIT/RAS等）作为MRD 监测的分子标志物，可以与其他分子标志物残留水平变化一起进行综合评估。

　　此外，国内外多项研究结果表明，利用NGS方法进行MRD 监测具有更好的临床相关性，并且与流式细胞学的方法具有互补协同作用，对患者的临床预后和治疗发挥更精准的指导作用[9-10]。

　　(3)NGS 检测IG/TCR 重排MRD：B（T）细胞在发育成熟过程中，IG(TCR)基因通过生理性的V(D)J片段重排和高度体细胞突变等过程[11]产生多达1012~1018种抗体，保证机体应对环境中多种抗原物质(图1）。生理状态下，内的B(T)细胞表面的抗体基因重排呈多克隆状态，但几乎所有的B(T)细胞白血病/淋巴瘤患者体内的IG(TCR)基因重排呈现单克隆的状态，因此IG(TCR)基因体外单克隆重排检测可以作为对患者体内肿瘤细胞进行定性和定量分子标志，用来检测MRD，指导临床预后判断和进一步治疗方案的调整。

　　目前国内外的多个专家共识和多个研究结果均肯定了NGS IG/TCR 克隆性检测和MRD监测的临床指导意义。国际多发性骨髓瘤工作组(IMWG,International Myeloma Working Group) 2016年制定的指南和中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）中指出可以通过NGS方法检测IGH/K/L 克隆性重排的方法进行MRD 监测。中国儿童急性淋巴细胞白血病2018年版和中国急性淋巴细胞白血病诊断和治疗指南2021年版中指出，MRD 评估方法中NGS 基于IG/TCR重排的MRD 监测是一种高度敏感的检测方法，适用于95%以上的病例，可以克服RT-PCR 的某些局限性；同时NGS 提供了治疗期间和治疗后的与预后相关的B/T 细胞的信息，可用于分析免疫系统的多样性及免疫重建等。

　　影像学/代谢组学：影像学在MRD中的监测主要体现在多发性骨髓瘤中。目前MRD 监测常用的方法有MRI/PET-CT等。影像学监测MRD 的特点在于可以一次评估全身的肿瘤残留的情况，对于及时发现肿瘤远处转移具有较大的优势。缺点在于敏感性偏低，近年来也有关于利用CD38单克隆抗体靶向多发性骨髓瘤细胞PET-CT 用来更精准的监测MRD的报道[15]，但因于影像学检查的费用较高，限制了其在临床MRD 中的广泛应用。其他的如利用代谢组学相关的技术技术检测循环蛋白片段作为MRD 监测的生物标志物也在科研阶段。

　　随着更多高科技技术的迅速发展，越来越多的新技术从实验室走向临床，为临床带来切实的帮助，但应意识到目前应用的每项检测技术都不是完美的，都会有自己的优势和缺点，所以也都是不可替代的。如何对多个平台检测数据进行正确的注释，结合临床信息进行综合解读，更好的发挥临床指南的作用是目前MRD 监测的一个难点，也是最重要的一点。2021年版ELN AML MRD共识中，首次提出“两种不同技术，检测结果一个MRD阳性和一个MRD阴性的患者，比两个MRD阴性的患者有更高的复发风险，但比两个MRD阳性患者的复发风险低”，这一概念给MRD综合检测指明了方向。相信在不久的将来，我们可以通过多种MRD检测工具，高效精准的帮助临床医生把握患者MRD的真实状况，提前预知复发风险，及时关注和干预，有效的改善患者的生存质量。

　　[2]常英军,魏辉.急性髓系白血病的免疫表型完全缓解是否应该取代细胞形态学完全缓解[J].中华血液学杂志,2018,39(1) : 72-75.