fun88.com肖路延教授：临床检验设备校准与计量学溯源及现实思考

　　检测系统用于临床检验前，实验室应做出评价，评价包括两个方面，检测系统的验证或检验程序的确认。

　　文章刊载于《临床实验室》杂志2023年7月刊“临床分子诊断”专题-「专家论坛」版块页码p43-p49

　　设备校准和计量学溯源虽然不是一个新话题，但一直以来并没有得到很好的解决。下面基于笔者对于设备校准和计量学溯源方面的理解和认识，与读者进行分享。

　　我国于2022年3月颁布《医疗机构查检验结果互认管理办法》，主要目的是实现不同医疗机构之间的检验检查结果互认，地方上也在积极推进相关工作，建立区域检验中心以达到互认的目的。北京的结果互认工作起步比较早，2010年左右北京医院检验科开始着手检验结果互认工作，当时开展的是北京市三甲医院检验结果的一个比对，后面变更为检验结果互认。随着覆盖范围不断扩大，现在已经发展为京津冀鲁区域的互认，其有813家医院检验科参与，纳入50个项目（生化23项、免疫14项、血常规5项、凝血2项、分子遗传学6项）。能否实现互认的关键点有三个：第一，不同的医疗机构实验室检验结果是否能够保证准确，保证准确互认才有基础，这需要主要解决两方面问题，一是正确度，二是精密度，量值溯源是解决正确度问题的一个前提，所以设备校准和量值溯源非常重要；第二，不同的实验室能否实施同质化管理，特别是在检验前和检验后这两个环节。检验前的采样和样本的送检环节能否保证样本的质量是一个非常重要的因素，检验后的结果审核和报告以及检验结果的解读、以及解读的时候能否与临床进行良好的沟通和互动也非常重要；第三，临床医生是决定检验结果互认与否的主体，不同医疗机构的临床医生对于检验结果的专业判断水平同样是决定检验结果互认能否顺利实施的重要因素。

　　目前我国许多实验室积极申报ISO15189认可，通过认可的实验室已经达到了近700多家。ISO15189认可是检验结果互认的重要支撑，比如国际间签署了互认协议以后，不同医疗机构的检验结果可以实现国际间的互认。国内CNAS-CL02：2012等同采用ISO15189（编者注：目前新版本正在转化中），对设备校准和计量溯源方面有明确的要求。设备校准有两个重要的要求，一个是记录校准标准的计量学溯源性和设备的可溯源性校准，另一个是当校准给出一组修正因子时，应确保之前的校准因子得到正确更新；计量学溯源性应追溯至可获得的较高计量学级别的参考物质或参考程序，当计量学溯源不可能或无关时,应用其他方式提供结果的可信度,包括使用有证标准物质、经另一程序检验或校准、使用明确建立、规定、确定了特性的并由各方协商一致的协议标准或方法。关于设备校准和计量溯源，CNAS-CL02-A001《医学实验室质量和能力认可准则的应用要求》进行了一些具体的说明规定，指出：应进行外部校准的设备，可以参考ISO17511以及相关专业领域国家/行业标准的要求并符合CNAS-CL01-G002的要求，至少对测量结果有重要影响的性能要进行校准，如加样、检测、温控等，检验项目校准及校准验证周期应遵循制造商建议，在试剂批号改变、失控处理需要时，仪器重要部件更换后再做项目校准。经过10年的运行，ISO15189将迎来换版，ISO15189:2022将设备校准和计量学溯源要求分为两个子条款表述，一个是设备或方法的计量学溯源性，也就是设备校准；第二是检验结果的计量学溯源性，表达为设备校准和项目校准，使之更加契合国内习惯术语。

　　校准属于计量学的一个概念，包括设备校准和项目校准。设备标准主要是自上而下的一种溯源形式，项目校准是自下而上的溯源形式，而设备校准又包括检定和校准，检定、校准和项目校准从广义上来讲都属于量值溯源的范畴。 检定（verification）的概念是通过校验提供证据来确定符合ISO84O2/DADI-3.37规定的要求。检定的对象是由政府计量行政部门所属的法定计量检定机构或授权的计量检定机构，对社会公用计量标准、部门和企事业单位使用的最高计量标准，用于贸易结算、安全防护、医疗卫生及环境监测等方面列入国家强检目录的工作计量器具，实行定点定期的一种校验活动。这里需要指出，关于企事业单位使用的最高计量标准最近有一些新变化，有6个城市在进行试点取消对于企事业单位使用的最高计量标准的强制性检定要求，由企事业单位内部来实施具体的活动来实现计量学溯源。

　　校准（calibration）的概念是在规定条件下，为确定计量仪器或测量系统的示值或实物量具或标准物质所代表的值与相对应的被测量的已知值之间关系的一组操作（ISO1OO12-1《计量检测设备的质量保证要求》）。4个注释解释了校准的概念。

　　国家最近发布的《实施强制管理的计量器具目录》由原来的强制检定目录、依法管理的计量器具目录、进口计量器具型式批准目录合并而成，与检验相关的计量器具需要进行强制检定的只有一个用于安全防护方面的压力表，比如微生物实验室用来高压灭菌的压力表需要进行强制性检定，检验科其他的基本设备都属于校准范畴。 ‍ ‍

　　实验室很多的计量器不都需要送计量院所进行校准，否则实验室支出成本高，大型设备可以委托厂家进行校准，加样枪、温度计等一些计量器具可以进行内部校准。实施内部校准的时候一定要满足内部校准的要求（CNAS-CL01-G004《内部校准要求》）。内部校准是指在实验室或其所在组织内部实施的，使用自有的设施和测量标准，校准结果仅用于内部需要，为实现获认可的检测活动相关的测量设备的量值溯源而实施的自校准。内部校准里有八项规定，这里强调三项，一是实施内部校准的人员需要经过培训或者授权培训：这一点实验室要特别注意，相关人员去实施内部校准的时候，一定要经过培训合格后才能授权，培训一般是计量院所组织的设备管理或者设备校准方面的一些培训活动；二是对环境设施要满足校准方法的要求：每一个计量器具都有一个校准方法，实施内部校准的时候相应的环境和设施要满足校准方法的要求；三要满足测量不确定度评定要求：按照评定的规定对于不确定度因素进行充分的识别。

　　不管是校准还是检定，实验室都应该对最后的结果进行确认。检定或校准报告需从5个方面来进行确认：（1）法定的计量检定机构（地方县以上计量所或政府部门授权的计量站等），出具的证书上应有授权证书号；（2）经实验室认可的校准机构（通过CNAS，只能是校准机构），出具的校准证书上应有认可标识；（3）溯源性：测量结果能溯源到国家或国际基准，标准器有无过期；（4）应提供溯源性的有关信息和不确定度及其包含因子的说明（CNAS-CL01-G002《测量结果的计量溯源性要求》-2018年9月1日）。“检定证书”通常包含溯源性信息，如果未包含测量结果的不确定度信息，实验室应索取或评估测量结果的不确定度，“校准证书”应至少包含溯源性信息、校准结果及校准结果的测量不确定度等；（5）满足实验室检验检测实际需求。很多实验室将计量器具送出去校准，但没有提出自己的一些校准需求，所以由第三方按照校准程序进行了校准得到的报告，最后对实验室的实际指导价值不大。比如温度计用在2-8℃，那么送去校准的时候应该提出一个需求，如在5℃的量程校准一下，如果不提需求那么可能最后的校准报告在这个量程就没校准，报告对于用在2-8℃这个范围的实际指导价值不是太大。

　　（1）制定校准程序：（参照检定规程、校准规范或行业标准制定）内容应包括但不限于校准物的来源、名称、校准周期、校准方法、操作步骤、结果判断或确认等；

　　（2）“专人”管理：专业组长（负责梳理专业组内的计量器具需要校准的情况，比如哪些设备需要校准？有没有检定的设备？校准的时间点？提出预期用途）、技术负责人（对于专业组长提出来的一些相关要求进行汇总，然后制定校准计划）、设备主管（负责校准计划的实施）等；

　　（3）校准计划：设备名称，校准时间，校准类型(检定或校准？)，大型仪器校准前应先审核厂家的校准方案或校准程序，参照校准规范或行业标准的要求，结合临床预期用途；

　　（5）结果确认：技术负责人进行审核，要审核校准报告的符合性及报告信息是否充分，一旦发现某计量器具通过校准后形成了一组修正因子，应该在工作当中及时、正确的更新，另外设备标识要及时更新（最近一次及下一次校准时间）。

　　以笔者实验室校准计划为例，微生物组压力表属于检定要求，需要送到所属辖区的计量院进行检定，在预期用途备注中提出常用压力量程检定；生化仪属于校准要求，在预期用途备注中提出符合WS/T0654-2017《全自动生化分析仪》行业标准的要求。

　　笔者认为应该具体情况具体分析，比如计量器具属于强检设备，那么除了首次检定以外第一年还应该进行检定。关于检定分三种类型，首次检定、后续检定和必要时候检定。首次检定主要是计量器具检定以后有一个效期，在效期内不用再检定，一旦过了效期这个设备就不能再用；后续检定是周期性的一个检定，每年一次的检定活动，所以如果强检设备是首次检定的设备，则第一年不需要检定，直到检定效期到期，然后弃用。如果不属于首次检定设备，第一年还是需要检定。对于非强检的设备，如果厂家提供的设备性能信息比较充分，笔者认为在第一年不需要进行校准，因为设备刚刚上市，上市前厂家又进行了质量评价，提供了合格证，其实也进行了校准，但这种情况要写到校准程序里面，比如说非强检设备第一年不需要进行校准。

　　全自动生化分析仪校准要求符合WS/T0654-2017《全自动生化分析仪》，比如加样系统、温控系统、光路系统都要校准，光路系统中有两个性能参数，吸光度线性和吸光度稳定性不能忽略，厂家校准一般都是免费的，在这种情况下，为节约成本在吸光度线性和稳定性的时候很多厂家提供的校准报告遗漏了340nm的校准，所以我们在审核厂家校准方案或校准报告的时候，一定要重点关注这点，同时也要看一下校准结果是否符合判断标准的要求。

　　JJF1720-2018《全自动生化分析仪标准规范》是由全国医学计量技术委员会牵头，约10个仪器生产厂家联合起草的一个校准规范，从内容上相对比较简单，没有加样系统、温控系统、光路系统的校准要求，该规范主要用于厂家仪器设备上市前的校准，不建议作为实验室周期性设备校准的参考依据。

　　通过计量学溯源图可以了解到4个方面信息，一是计量学溯源是检验结果能溯源到更高等级的保证；第二层含义是高一级的标准物质校准低一级的参考测量程序，高一级的参考测量程序用来对低一级的标准物质进行赋值，最后形成一个链条；第三层，从最高级别到最低级计量学传递过程当中，每一级都有明确的一个不确定度，不确定度逐级增大；计量学溯源的概念是通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性；第四层是指不同层级的计量学溯源主要是由谁来做，比如说二级校准物以上的计量学溯源范围，主要是国际计量局或者国家计量局或者认可的参考实验室来做的一个活动。对于二级校准物到用户常规测量程序的范围由谁来做？应该由厂家来做。关于计量学溯源应该由谁来做的问题曾经一度有一些争论，笔者曾经有幸与检验界权威专家、原卫生部临检中心主任杨振华教授就计量学溯源问题交流过，杨振华教授认为在计量学溯源图中可以看到明确由厂家来做，但现实情况厂家做的并不是那么理想，所以杨振华教授特别指出厂家来做相关工作，但实验室应该高度关注厂家是否真正做到了量值溯源，而不是不闻不问。

　　溯源类型主要分两大类，一类是可溯源至SI的一级参考测量程序/一个或多个经认证的一级参考物质（约25-30项）。另一类不可溯源至SI的，分4种情况，一是有国际约定参考测量程序/一种或多种用此参考测量程序定值的国际约定校准物质（如糖化血红蛋白）；二是只有国际约定的参考测量程序（约30种，如凝血因子）；三是有国际约定校准物质及其赋值方案；四是既没有参考测量程序，也没有用于校准的参考物质（约300。